SEPA-Lastschriftmandat für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren


Name und Anschrift des Zahlungsempängers (Gläubigers):

Allergie-, Neurodermitis- und Asthmahilfe Thüringen e.V.
Wallstraße 18, 99084 Erfurt

Gläubiger-Identifikationsnummer:

DE34ZZZ00002237826


Wiederkehrende Zahlungen

Ich/ Wir ermächtige(n) Allergie-, Neurodermitis- und Asthmahilfe Thüringen e.V.

jährlich den Mitgliedsbeitrag in Höhe von 36 Euro

den Spendenbetrag in Höhe von Euro

von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/ wir mein/ unser Kreditinstitut an, die von ANAT e.V. auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/ wir können inerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.



Kontoinhaber (Name, Vorname):
Mitgliedsnummer *):
Straße/ Hausnummer:
PLZ/ Ort:
Land:
IBAN:
BIC:

*) Bitte Mitgliedsnummer angeben, wenn Sie Mitglied im ANAT e.V. sind.

Datum und Unterschrift(en)